Как определить шизофрению
Об этом в первую очередь говорят неадекватно низкие уровни рецепторов глутамата при посмертном анализе мозга больных [] и то, что средства, блокирующие глутаматную активность, такие как фенциклидин и кетамин , вызывают шизофреноподобные симптомы и когнитивные нарушения []. У лекарств от шизофрении бывают серьезные побочные эффекты, поэтому люди с шизофренией могут принимать их неохотно. Запись онлайн. Самые первые признаки шизофрении чаще всего возникают в позднем подростковом возрасте. Исследования показали, что негативным аспектам отношения окружающих: количеству критических комментариев, уровню враждебности и расположенности к вторжению, к контролю чужой жизни в совокупности — «выраженные эмоции», пользуясь терминологией исследователей — всему этому раз за разом сопутствует повышенный риск рецидивов [].
Заболевание "шизофрения" - многоплановое, требующее тщательного обследования, наблюдения и лечения. Часто симптомы болезни схожи с обычными странностями подросткового возраста.
Но если они продолжаются много месяцев подряд, можно предположить болезнь. Поэтому если вы заметили у ребенка что- то из симптомов, описанных выше, следует незамедлительно обратиться за консультацией к опытному врачу. Запишитесь на прием к детскому психиатру в клинику. Также есть возможность вызвать доктора на дом.
Клиника аккредитована JCI. Наши проекты: Дентал Фэнтези — детская стоматология Дентал Фэнтези — детская стоматология Belgravia — стоматология для взрослых Belgravia — стоматология для взрослых.
Записаться по Whatsapp. Все услуги. Диагностика и лечение детей Диагностика и лечение детей. Педиатрия Детская отоларингология ЛОР-болезни Детская ревматология Детская неврология Детская пульмонология Детская ортопедия Детская аллергология и иммунология Детская хирургия Детская эндокринология Детская кардиология Детская офтальмология Детская логопедия Детская гастроэнтерология Психология Детская психиатрия Детская гинекология Детская проктология Инфекционные болезни Детская урология Дерматология Детская нефрология Детская травматология.
Услуги на дому. Прививки детям. Анализы и обследования. Депозит, чек-апы, карты, справки. Онлайн сервисы клиники Фэнтези. Детским садам и школам. Особые дети. Главная Услуги Диагностика и лечение детей Детская психиатрия. Шизофрения у детей и подростков Мы лечим детей по принципам доказательной медицины: выбираем только те методы диагностики и лечения, которые доказали свою эффективность.
Никогда не назначим лишних обследований и лекарств! Записаться на прием Записаться по WhatsApp. Записаться по WhatsApp. Цены Врачи. Что такое шизофрения? Как проявляется болезнь? Позитивные симптомы шизофрении В случае шизофрении позитивные симптомы совсем не обозначают "хорошие". К ним относятся: Бред. Это мысли и умозаключения, которые никак не соответствуют объективной действительности, но при этом абсолютно истинны для страдающего бредом человека.
Он может быть уверен, что является мессией, посланником Бога на земле. Или в том, что болен смертельной, неизлечимой болезнью. Или верить в то, что на землю прилетели инопланетяне. Бред очень часто сочетается с другим позитивным симптомом- галлюцинациями. Обманы восприятия, когда заболевший видит, слышит, обоняет, осязает то, чего на самом деле нет. Наиболее типичный вид галлюцинаций у больных шизофренией- слуховые галлюцинации, "голоса в голове".
Эти галлюцинации могут представлять реальную опасность: частый вид слуховых галлюцинаций - так называемые императивные. Человек слышит голос, приказывающий ему сделать что- то и грозящий страшными наказаниями за непослушание. В таком состоянии больной человек может причнить вред себе или окружающим. Очень важно понимать, что чаще всего подросток с острыми галлюцинациями не способен критически оценивать свое состояние, и ему требуется немедленая помощь врача.
Нарушения мышления, речи. В остром приступе шизофрении заболевший часто говорит "глупости", его речь может быть лишенной внятного смысла, вплоть до того, что становится просто набором слов.
У больных снижается концентрация внимания, они становятся неспособны к учебе, чтению и даже выполнению простейших бытовых задач. Двигательные нарушения. Это может быть как неусидчивость, избыточная жестикуляция, вычурные и странные движения конечностями и телом, ажитация, так и застывания на месте в странных позах, вплоть до обездвиженности с восковой гибкостью или ригидностью.
Негативные симптомы шизофрении: Эмоциональное обеднение. Человек не радуется и не печалится, он отрешен, часто равнодушен даже к своим близким и любимым. Социальная изоляция. Человек всё чаще отказывается от общения, от встреч с друзьями, посещения общественных мест. Может достигать значительной выраженности, вплоть до того, что больной становится добровольным затворником.
Волевое снижение. Сильно падает уровень самоконтроля, волевая регуляция деятельности страдает очень сильно, вплоть до невозможности даже начать какое-то дело или даже задумать его выполнение. Что делать?
Стоимость Вызов детского психолога или психиатра на дом от 10 руб. Существуют и другие симптоматические классификации [54]. Выделяют также вторичную негативную симптоматику, которая, в отличие от первичной , обусловлена непосредственно продуктивными расстройствами например, эмоциональная отстранённость вследствие наличия у пациента параноидного бреда , побочными действиями нейролептиков например, брадикинезией и седацией или депрессией.
Считается, что атипичные нейролептики способны устранять эти симптомы, но, по-видимому, не устраняют первичную негативную симптоматику, являющуюся ключевым проявлением заболевания [23]. Психиатр Курт Шнайдер — перечислил основные формы психотических симптомов, которые, по его мнению, отличают шизофрению от других психотических расстройств. Это так называемые «симптомы первого ранга», или «Шнайдеровские симптомы первого ранга» [55] :. Диагностическая надёжность симптомов подвергнута сомнению [56] , но они были учтены при подборе критериев, используемых в наше время.
Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента и его поведения. Это включает рассказ самого человека о своих переживаниях с возможным дополнением этой информации родственниками, друзьями или коллегами, с последующей клинической оценкой пациента психиатром, социальным работником , клиническим психологом либо иным специалистом в области психиатрии. При психиатрической оценке обычно проводится анализ психического статуса и составление психиатрического анамнеза.
Выработанные стандартные диагностические критерии учитывают наличие определённых признаков и симптомов, их тяжесть и продолжительность [43]. Симптомы психоза свойственны не только шизофрении. Они могут проявляться при ряде состояний, таких как биполярное расстройство [57] , большое депрессивное расстройство [23] , пограничное состояние [58] , шизоаффективное расстройство , передозировка психоактивных веществ , индуцированный приёмом наркотиков короткий психоз например, стимуляторный психоз , симптоматика которого сходна с шизофренией , шизофреноформное расстройство.
В настоящее время не существует лабораторного теста для диагностики шизофрении [43]. Дифференциальная диагностика биполярного расстройства с расстройствами шизофренического спектра представляет собой значительные трудности [60].
Для российской психиатрии характерна исторически сложившаяся традиция расширительной диагностики шизофрении, оставляющая в границах биполярного расстройства только приступы «чистых» депрессий и маний с присущими им ложными идеями.
К тому же многие из симптомов, относящихся к диагностическим критериям маниакального состояния такие, как, например, очень выраженное речевое возбуждение , часто рассматриваются ошибочно в рамках симптоматики шизофренического спектра ; анергические депрессии часто трактуются в рамках дефицитарных нарушений, а тревожно-депрессивный аффект тенденциозно рассматривается в рамках параноидного синдрома [61].
Ошибочная диагностика шизофрении при биполярном расстройстве опасна в том числе потому, что она приводит к назначению на длительный срок мощных классических типичных нейролептиков, часто в депонированной форме, а в результате — к формированию затяжных, не подвергающихся трансформации маниакальных состояний или к инверсии аффекта с затяжными адинамическими депрессиями [62]. Иногда при диагностике проводятся общий медицинский или неврологический осмотры для исключения соматических заболеваний, изредка приводящих к психотическим шизофреноподобным состояниям [43] : нарушений метаболизма , системных инфекций, сифилиса, ВИЧ, эпилепсии и повреждений мозга.
Бывает необходимо исключить делирий , выделяющийся наличием визуальных галлюцинаций, острым началом, флуктуациями уровня сознания, и указывающий на скрытое соматическое заболевание. Для дифференциальной диагностики желательно проводить полное медицинское обследование, включающее физикальный осмотр, клинический анализ крови , биохимическое обследование крови в том числе исследование функции печени , почек и щитовидной железы , анализ мочи , ЭКГ , тест на беременность , скрининг на наркотические вещества [23].
В классификации форм шизофрении используют две системы: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам в настоящее время DSM-5 , публикуемое Американской психиатрической ассоциацией , и Международная классификация болезней Всемирной организации здравоохранения в настоящее время МКБ Критерии МКБ придают больший вес Шнейдерианским симптомам первого ранга, но на практике обе системы сильно совпадают [63].
Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry , Системы Клинического Анализа в Нейропсихиатрии , который можно использовать в диагностике ряда психиатрических состояний, в том числе и шизофрении. Ниже представлены официальные общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении F Согласно МКБ , для постановки диагноза должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков:.
При этом указанные симптомы должны отмечаться не менее месяца. Состояния, отвечающие данным критериям, но продолжающиеся менее месяца, классифицируются как острое шизофреноподобное психотическое расстройство F При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств аффективными : маниакальных или депрессивных эпизодов, эпилептическими , при других болезнях мозга, при алкогольной или наркотической интоксикации или при синдроме отмены диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды.
Диагноз шизофрении ставится, если случай отвечает критериям маниакального эпизода F 30 - или депрессивного эпизода F 32 - , но вышеперечисленные общие критерии выявляются до развития расстройства настроения [64].
Симптом i в приведённом выше списке относится только к диагнозу «простой тип шизофрении» F Согласно DSM-5 , диагноз шизофрении ставится при удовлетворении следующих диагностических критериев [65] :. В предыдущей версии DSM-IV , в случае, если бредовые идеи сочтены фантастическими, или галлюцинации представляли собой один голос, комментирующий текущие действия пациента или двое и более беседующих друг с другом голосов шнайдеровские «слуховые галлюцинации первого ранга» , было достаточно наличия лишь одного этого симптома из всего вышеперечисленного [43] В DSM-5 этот критерий был упразднён [65] Также было добавлено требование, чтобы по крайней мере один из категории симптомов «A» обязательно был бредовыми идеями, галлюцинациями или дезорганизованной речью [65] Исторически в странах Запада сложилось подразделение шизофрении на простую , кататоническую , гебефреническую затем — дезорганизованную , и параноидную.
В пятом издании DSM-5 Американская психиатрическая ассоциация убрала все подтипы шизофрении из-за их «ограниченной диагностической стабильности, низкой надёжности и плохой валидности» [66] [67]. По мнению авторов DSM, проведённые с того времени исследования не смогли подтвердить «полезность» выделения форм шизофрении. Обзор 24 исследований с 38 «анализами», выполненными на основе изучения 28 когорт пациентов, не позволил подтвердить концепцию наличия классических форм шизофрении [68] [70].
Исследователи также не обнаружили различий в реакции на терапию и различий в особенностях течения при сравнении подтипов шизофрении [68]. Вместо разделения на формы в DSM-5 введены «психопатологические измерения» англ. В МКБ, помимо параноидной, гебефренической, кататонической, недифференцированной, остаточной резидуальной выделены ещё подтипы:.
В МКБ считаются подтипами шизотипического расстройства коды подрубрик присутствуют только в адаптированной для РФ версии :.
Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений имеет код F Они отнесены к категории бредовые расстройства F А также дополнительные коды для указания преобладающих симптомов 6A25 : позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные, когнитивные.
Шизофрения одинаково часто поражает лиц обоих полов, но у мужчин обычно начинается раньше, с пиком заболеваемости в 20—28 лет против 26—32 лет у женщин [73]. Гораздо реже шизофрения случается в раннем детском возрасте [74] , также редки случаи поздней начало в среднем возрасте и очень поздней в пожилом возрасте шизофрении [75]. Вопреки популярному мнению о равномерном распространении шизофрении по всему миру, обнаруживается вариация заболеваемости в масштабах земного шара [76] , внутри отдельных стран [77] , и на более низких уровнях, вплоть до городских районов [78].
Одна из наиболее устойчивых находок — повышенная заболеваемость шизофренией в городских условиях: корреляция сохраняется даже при контроле возможных спутывающих факторов , таких как наркомания , этнические различия и размер социальных групп [79].
По мнению большинства антропологов , шизофрения не распространена среди традиционных обществ и является болезнью цивилизации [80]. Деверо называл шизофрению « этническим психозом западного мира» [80]. Причины и механизмы развития шизофрении, прежде совершенно неизвестные [81] , в последнее время начинают раскрываться [82] благодаря достижениям нейробиологии , но всё же остаются неясными и запутанными. Важными патогенными факторами, по предположительным данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия.
В настоящее время активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено. Хотя низкая надёжность диагностики представляет проблемы при вычислении относительного вклада генетических вариаций и воздействий окружающей среды например, тяжёлая форма биполярного расстройства может пересекаться по симптомам с клинической депрессией , получены свидетельства того, что болезнь может вызываться комбинацией этих двух групп факторов [83].
Эти данные говорят о том, что диагноз в значительной степени обусловлен наследственностью , но начало болезни заметно зависит от факторов окружающей среды и стрессоров [84].
Идея, предполагающая наличие у некоторых людей врождённой предрасположенности « диатеза » , проявляющей себя под воздействием биологических, психологических или средовых стрессоров, получила название «модель стресс-диатез» [85]. Представление о важности биологических, психологических и социальных факторов воплотилось в понятии « биопсихосоциальная модель ». Поскольку трудно отделить вклад генетических факторов от воздействия окружающей среды, численные оценки обычно разнятся, однако близнецовые исследования говорят о высокой степени наследственной обусловленности заболевания [87].
Предположительно, наследование носит сложный характер, с возможным взаимодействием нескольких генов, повышающим риск до критического значения либо вызывающим несколько патологических процессов, складывающихся в единый диагноз [88] [89]. Исследования указывают на неспецифичность обнаруживаемых генов риска шизофрении: они способны повышать вероятность развития других психотических заболеваний, таких как биполярное расстройство [90] [91].
Близнецовые исследования подвергались критике в связи с рядом методологических проблем и ошибок [92]. Согласно полученным в г. Есть также данные о возможной связи полиморфизмов гена RELN [94] и уровня его экспрессии [95] с шизофренией. В половине случаев генетически обусловленной шизофрении виноваты случайные мутации, которые отсутствуют в генах родителей больного [96]. Считается, что уже на раннем этапе нейронального развития, в том числе во время беременности, причинные факторы могут вступить во взаимодействие, обусловив повышенный риск будущего развития болезни.
В связи с этим интересна обнаруженная зависимость риска шизофрении от сезона рождения: болезнь чаще наблюдается у рождённых зимой и весной по крайней мере в северном полушарии [97]. Получены свидетельства того, что пренатальные дородовые инфекции повышают риск, и это является ещё одним подтверждением связи заболевания с нарушениями внутриутробного развития [98].
Также существует гипотеза об эпигенетической предрасположенности к шизофрении, обусловленной низким уровнем ацилирования определённых участков гистонов [99] и метилирования ДНК. Обсуждается возможность коррекции этих нарушений посредством эпигенетической терапии []. Есть данные о связи между шизофренией и некоторыми аутоиммунными заболеваниями , в частности целиакией , которая значительно чаще встречается у лиц с шизофренией, чем у лиц, шизофреническими расстройствами не страдающих [].
Существует устойчивая корреляция риска шизофрении со степенью урбанизации местности [79] []. Ещё одним фактором риска является низкий социальный статус , в том числе бедность [] и миграция в связи с социальными трениями, расовая дискриминация , неблагополучие семьи, безработица, плохие условия проживания [] , социальная изоляция [].
Перенесённые в детстве издевательства и травмирующие переживания также фигурируют в качестве стимула к будущему развитию шизофрении [] [] : исследования показали, что люди с диагнозом «шизофрения» чаще, чем другие, подвергались в детстве физическому или эмоциональному насилию, сексуальному насилию , неадекватному физическому и эмоциональному обращению ; многие из них пережили утрату родителей, заброшенность. У лиц с диагнозом «шизофрения», переживших в детстве физическое или сексуальное насилие, чаще, чем у других лиц с тем же диагнозом, наблюдаются комментирующие голоса или зрительные галлюцинации.
Отмечается также роль повторной травматизации во взрослом возрасте: нередко толчком к развитию шизофренических симптомов становится травматическое переживание например, сексуальное насилие , сходное с пережитым в детстве травматическим опытом; впрочем, возродить болезненные переживания может любая травма, в том числе госпитализация или даже само переживание психотических симптомов []. Высказывается мнение, что на риск не влияет родительское воспитание, но свой вклад могут вносить нарушенные взаимоотношения, для которых характерно отсутствие поддержки [] [].
Тем не менее, существует много исследований, в которых изучалась связь между особенностями общения в семье и возникновением шизофрении а также риском рецидива. Показано, что негативную роль играют такие факторы, как враждебность и критика по отношению к «пациенту», навязывание вины, чрезмерное эмоциональное вмешательство чрезмерная опека и вмешательство, чрезмерная похвала, самопожертвование и др.
Однако было бы излишним упрощением свести все эти проблемы к однонаправленной каузальной модели обвинения родителей, поскольку взаимосвязь между нарушениями общения в семье и развитием симптомов заболевания намного сложнее.
Как нарушенное общение может быть причиной возникновения симптомов, так и наоборот []. К социальным факторам риска шизофрении относится также одиночество [] []. Шизофрению и наркоманию связывают сложные отношения, не позволяющие с лёгкостью отследить причинно-следственные связи.
Убедительные свидетельства говорят о том, что у некоторых людей определённые наркотики способны вызвать болезнь либо спровоцировать очередной приступ. Однако возможно и то, что больные используют психоактивные вещества в попытке преодолеть негативные ощущения, связанные как с действием антипсихотиков , так и с самим заболеванием, ключевыми признаками которого считаются негативные эмоции , паранойя и ангедония , ведь известно что при депрессии и стрессе уровень дофамина понижается [] [].
Амфетамины и алкоголь стимулируют выброс дофамина [] , а избыточная дофаминергическая активность как минимум отчасти обусловливает психотическую симптоматику при шизофрении. Различные исследования показали что амфетамины увеличивают концентрацию дофамина в синаптическом пространстве , усиливая ответ постсинаптического нейрона []. Дополнительным аргументом является доказанный факт обострения симптомов шизофрении под воздействием амфетаминов [].
Однако при употреблении амфетаминов может уменьшиться негативная симптоматика []. У больных шизофренией в состоянии ремиссии психостимуляторы оказывают мягкий стимулирующий эффект усиливают психотические симптомы при шизофрении только при психотическом эпизоде []. Шизофрению может спровоцировать чрезмерное использование галлюциногенных и других психоактивных веществ [].
Одно исследование говорит о возможной роли каннабиса в развитии психоза, однако авторы подозревают, что пропорциональное воздействие этого фактора невелико []. Множество психологических механизмов рассматривалось в качестве возможных причин развития шизофрении и поддержания этого состояния.
Когнитивные искажения, выявляемые у пациентов и лиц из группы риска , особенно под воздействием стресса или в запутанных ситуациях, включают избыточное внимание к возможным угрозам, поспешные умозаключения, склонность к внешней атрибуции , искажённое восприятие социальной обстановки и ментальных состояний, трудности в различении внутренней и внешней речи, и проблемы с низкоуровневой обработкой визуальной информации и концентрацией внимания [] [] [] [].
Часть таких когнитивных особенностей могут отражать общие нейрокогнитивные нарушения памяти, внимания, решения проблем, исполнительных функций и социального познания, другие могут быть связаны с конкретными проблемами и переживаниями [] []. Несмотря на типичную « сглаженность аффекта », проведённые недавно исследования говорят о том, что многие лица с диагнозом «шизофрения» очень эмоционально реагируют в особенности на стрессовые и негативные стимулы, и что подобная чувствительность может обусловливать предрасположенность к проявлению симптомов шизофрении и развитию самого заболевания [53] [] [].
Есть основания предполагать, что содержание бреда и психотических переживаний может отражать эмоциональные причины заболевания, и что характер интерпретации человеком этих переживаний способен оказать влияние на симптоматологию [] [] [] [].
Возможно, развитие «безопасных привычек» в поведении во избежание воображаемых угроз способствует сохранению хронических бредовых идей [].
Методом получения дополнительной информации о психологических механизмах является наблюдение за воздействием терапии на симптомы []. Нейровизуализация с помощью аппаратуры фМРТ и ПЭТ работы мозга при шизофрении указывает на функциональные отличия, затрагивающие чаще всего фронтальные и височные доли, а также гиппокамп []. Эти отличия связывают с нейрокогнитивными нарушениями, часто отмечаемыми при шизофрении [] , однако трудно отделить возможный вклад в эти нарушения, связанный с антипсихотическими препаратами , которыми лечились почти все пациенты, принимавшие участие в исследованиях [].
У больных шизофренией также обнаруживается гипофронтальность — уменьшение притока крови к префронтальным и лобным отделам коры головного мозга [] []. Дофаминовая она же катехоламиновая [] гипотеза уделяет отдельное внимание дофаминергической активности в мезолимбическом пути мозга.
Исследования в этом направлении были связаны с обнаружением антипсихотического эффекта первых нейролептиков , важнейшим фармакологическим эффектом которых была блокада дофаминовых рецепторов.
Различные исследования показали, что у многих больных шизофренией, повышен уровень дофамина и серотонина в некоторых отделах мозга [] [] []. Эти нейромедиаторы являются частью так называемой « системы поощрения » и вырабатываются в больших количествах во время приятных переживаний наподобие секса, приёма наркотиков, алкоголя, вкусной еды []. Нейробиологические эксперименты подтверждают, что даже воспоминания о позитивном поощрении [] или его предвкушение [] могут увеличить уровень дофамина, который «используется» мозгом для оценки и мотивации , закрепляя важные для выживания и продолжения рода действия [].
Была выдвинута так называемая «дофаминовая теория шизофрении» или «дофаминовая гипотеза»; согласно одной из её версий, больные шизофренией приучаются получать удовольствие, концентрируясь на мыслях, вызывающих выделение дофамина и перенапрягают этим свою «систему поощрения», повреждения которой и вызывают симптомы болезни.
Среди сторонников «дофаминовой гипотезы» существует несколько различных течений [] , но в общем случае, она связывает продуктивные симптомы шизофрении с нарушениями в дофаминовых системах мозга. Этому пересмотру отчасти способствовало появление новых «атипичных» антипсихотиков [] , которые при схожей со старыми препаратами эффективности имеют другой спектр воздействия на рецепторы нейромедиаторов [].
Первичный дефект дофаминергической передачи при шизофрении установить не удалось, так как при функциональной оценке дофаминергической системы исследователи получали различные результаты.
Результаты определения уровня дофамина и его метаболитов в крови, моче и цереброспинальной жидкости оказались неубедительными по причине большого объёма этих биологических сред, который нивелировал возможные изменения, связанные с ограниченной дисфункцией дофаминергической системы [23].
Интерес исследователей также привлек нейротрансмиттер глутамат и сниженная глутаматергическая сигнальная активность NMDA-рецепторов при шизофрении. Об этом в первую очередь говорят неадекватно низкие уровни рецепторов глутамата при посмертном анализе мозга больных [] и то, что средства, блокирующие глутаматную активность, такие как фенциклидин и кетамин , вызывают шизофреноподобные симптомы и когнитивные нарушения [].
Особое внимание привлёк эндогенный антагонист NMDA-рецепторов — кинуреновая кислота , так как повышение её концентрации при клещевом энцефалите вызывает симптомы, схожие с симптомами шизофрении [] [] []. Тот факт, что снижение глутаматергической активности ухудшает показатели в тестах, требующих активности лобных долей и гиппокампа, а также то, что глутамат способен влиять на дофаминергическую систему, и обе системы связаны с шизофренией, говорит в пользу гипотезы о важной посреднической а возможно и обусловливающей роли глутаматных сигнальных путей в развитии заболевания [].
Дополнительным подтверждением «кинуреновой гипотезы» послужили предварительные данные клинических испытаний, говорящие о возможной эффективности коагонистов NMDA рецептора в смягчении некоторых позитивных симптомов шизофрении []. Отмечалась также возможная роль нарушений в ГАМКергической и в холинергической нейромедиаторных системах, которые могут быть на корковом уровне частично ответственны за развитие негативной симптоматики и когнитивного дефицита.
Тем не менее ни одна из нейрохимических гипотез не может полностью объяснить все многообразие симптоматики и течения шизофрении []. Был обнаружен ряд отличий в структуре и размере некоторых областей мозга при шизофрении [] , начиная с увеличения желудочков мозга у больных с наиболее выраженными негативными симптомами [] , которое показывает существенную деградацию серого вещества при этой болезни.
Тем не менее патологическая природа этих структурных изменений неясна; отсутствуют прямые доказательства и нейротоксичности психоза [20] []. Не исключено, что регулярно выявляемые структурные изменения, прежде всего у пациентов с тяжёлыми формами заболевания и после длительного течения, могут быть связаны со вторичными процессами — например, возникать вследствие социальной изоляции и изменения стиля либо вследствие массивной фармакотерапии [].
Так, по данным некоторых исследований, длительное лечение антипсихотическими препаратами может вносить нежелательные изменения в структуру мозга [] []. Показано также, что потере объёма мозга способствуют употребление спиртного, табакокурение , употребление каннабиса , малоподвижный образ жизни [20]. Структурные изменения отмечаются не только у пациентов с шизофренией, но и у некоторых лиц, страдающих аффективными расстройствами расширение желудочков; уплощение борозд, свидетельствующее о снижении корковой массы [] , алкоголизмом и многими другими заболеваниями [].
Высказывается также предположение, что данные структурные изменения могут возникать вследствие экзогенных факторов явления хронического стресса, инфекций, токсических воздействий и др. Существуют доказательства, что структурные изменения у пациентов, страдающих шизофренией, частично обратимы. В частности, к увеличению объёма гиппокампа у больных шизофренией приводит физическая активность [20].
Сама по себе концепция излечения от шизофрении остается объектом споров, поскольку не выработано общепринятого определения этого понятия, хотя в последние годы были предложены рациональные критерии ремиссии [] , легко применимые в исследованиях и в клинической практике, которые могут стать консенсусными [] [] , и существуют стандартизованные методики оценки, из которых общепринятой является шкала PANSS [].
Коррекция симптомов и повышение уровня функционирования представляются более реалистичными целями, нежели полное исцеление. Революционные изменения в терапии в х годах были связаны с внедрением хлорпромазина []. В настоящее время получает всё большее признание модель восстановления, подчёркивающая надежду на улучшение, расширение возможностей и общественную интеграцию [].
При лечении шизофрении, как правило, применяется медикаментозная терапия антипсихотическими препаратами []. Также могут применяться когнитивно-поведенческая психотерапия , семейная психотерапия , трудотерапия , социальная реабилитация.
Остаётся неясным, какие из антипсихотических препаратов нейролептиков более эффективны, типичные или атипичные , тем не менее последние являются более современными и имеют меньше побочных эффектов []. Даже в остром периоде болезни нередко возможно амбулаторное лечение. Преимущества амбулаторной и стационарной форм лечения должны быть тщательно взвешены, прежде чем будет принято решение [21]. Госпитализация может потребоваться при тяжёлых эпизодах шизофрении. Она может быть добровольной или, если это позволяет местное законодательство в области охраны психического здоровья, недобровольной препровождение в гражданском порядке.
В России недобровольная госпитализация регулируется законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». В ряде других стран была проведена деинституционализация , что сделало редкостью долгое пребывание в больнице, хотя оно всё ещё возможно [26]. Вслед за помещением в больницу либо вместо него в дело вступает поддержка, в том числе центры с открытым посещением, визиты районных групп по душевному здоровью или команд ассертивной терапии на дому, поддерживаемая трудозанятость [] и группы поддержки, руководимые самими пациентами.
Во многих странах за пределами западного мира решающее слово в терапии могут иметь местные сообщества и лечение может протекать менее формально. В действительности в этих странах результаты терапии могут быть лучше, чем на Западе []. Причины такой статистики неясны, с целью их выяснения в настоящее время проводятся кросскультурные исследования. Основным методом лечения шизофрении является использование антипсихотиков [] , которые могут привести к улучшению социального функционирования [ нет в источнике ] , действуя как на негативные [ нет в источнике ] и острые [] , так и на продуктивные симптомы психоза и препятствуя его дальнейшему развитию.
При приёме большинства антипсихотиков максимальный терапевтический эффект в отношении продуктивных симптомов достигается в течение 7—14 дней. Однако антипсихотикам не удаётся значимо ослабить негативные симптомы и когнитивную дисфункцию [] []. Исследования показали, что антипсихотики ослабляют негативную симптоматику, но это, по-видимому, ограничено так называемыми вторичными негативными симптомами у пациентов в остром состоянии и не касается первичной негативной симптоматики.
Также предполагается, что антипсихотики сами могут усугублять негативные симптомы []. Метаанализ года, включивший рандомизированных контролируемых испытаний , в которых рассматривались такие разновидности лечения негативной симптоматики шизофрении, как применение атипичных антипсихотиков , антидепрессантов, психологическое вмешательство и пр. Эффект антипсихотиков обусловлен в первую очередь подавлением дофаминовой активности. Согласно дофаминовой гипотезе , у лиц, страдающих шизофренией, обнаруживается повышенная дофаминергическая активность в мезолимбическом пути [] и сниженная в мезокортикальном [] [].
Нейролептики, снижая дофаминергическую передачу в мезолимбическом пути, оказывают антипсихотическое действие [] устраняют бред и галлюцинации ; снижая дофаминергическую передачу в мезокортикальном пути, усиливают негативные расстройства [] и когнитивную дисфункцию [] ; снижая дофаминергическую передачу в нигростриарном пути , вызывают неврологические побочные эффекты экстрапирамидные расстройства [] [] ; снижая её в тубероинфундибулярном пути , вызывают гиперпролактинемию [] которая может приводить к ряду побочных эффектов, в том числе тяжёлых [] [].
Все антипсихотики блокируют рецепторы дофамина типа D 2 , степень блокировки ими других значимых нейромедиаторных рецепторов варьирует []. Многие из типичных нейролептиков подавляют только рецепторы D 2 , а большинство атипичных воздействуют одновременно на целый ряд нейромедиаторных рецепторов: дофамина, серотонина , гистамина и других [].
Несмотря на широкую распространённость антипсихотической фармакотерапии, она ни в коей мере не является этиопатогенетической, а представляет собой симптоматическую терапию, ориентированную преимущественно на малоспецифичные продуктивные симптомы []. Симптомы в разной степени поддаются фармакотерапии. Американская психиатрическая ассоциация в целом рекомендует атипичные антипсихотики как лечение первой линии для большинства пациентов, но при этом отмечает, что терапия должна быть индивидуально оптимизирована для каждого пациента [].
Существует неопределённость относительно того, насколько рационально назначение нейролептиков при первых же признаках шизофрении. С одной стороны, их применение на самых ранних стадиях болезни увеличивает эффективность лечения; однако оно связано с повышенным риском побочных эффектов. Имеющиеся на сегодняшний день данные исследований не позволяют с очевидностью ответить на этот вопрос, хотя практические руководства [] во многих странах однозначно рекомендуют медикаментозную терапию нейролептиками в течение 6—24 месяцев при первых же приступах заболевания [].
Следует относиться с осторожностью к назначению высоких доз нейролептиков, поскольку избыточная блокировка рецепторов дофамина, отвечающего за хорошее настроение, может вызвать приступы депрессии , что, в свою очередь, может усилить зависимое поведение пациентов, которые иногда пытаются компенсировать недостаток эффектов дофамина наркотиками и алкоголем поскольку амфетамины стимулируют выброс дофамина [].
Существует также проблема невыполнения предписаний врача: примерно половина амбулаторных пациентов намеренно нарушают врачебные указания []. Для пациентов, не желающих или не имеющих возможности регулярно принимать таблетки, разработаны пролонгированные формы препаратов, инъекции которых достаточно осуществлять раз в две недели. В США и Австралии законодательство позволяет принуждать к таким уколам больных, отказывающихся принимать кратковременные формы препаратов, но в то же время находящихся в стабильном состоянии и не препятствующих нормальной жизни окружающих.
Существуют и данные, показывающие малоэффективность нейролептиков. Согласно материалам FDA , влияние на шкалу положительных и отрицательных синдромов PANSS составляло всего 6 баллов, что намного ниже минимально клинически значимого эффекта, составляющего около 15 баллов [].
Одной из наиболее острых проблем современной психиатрии является неоправданно частое использование сочетаний нейролептиков полипрагмазия. Значительно более эффективно и намного более безопасно назначение не двух и более нейролептиков, а комбинирование нейролептиков с препаратами иного механизма действия — бензодиазепинами либо нормотимиками - антиконвульсантами вальпроаты , ламотриджин и др.
Используемые в настоящее время дозировки антипсихотиков, как правило, ниже [ источник не указан дней ] по сравнению с дозировками, использовавшимися в первые десятилетия их применения. Имеются свидетельства того, что клозапин , амисульприд , оланзапин и рисперидон являются самыми эффективными из антипсихотиков [].
Дальнейшее после купирования психоза их применение позволяет снизить риск рецидива [] []. Он может обладать и дополнительным преимуществом, предположительно снижая склонность к алкоголизму, наркомании и самоубийству у больных шизофренией []. Подавляя развитие костного мозга, клозапин снижает уровень лейкоцитов , что может привести к инфекции, поэтому при использовании этого препарата в первые шесть месяцев регулярно проводят анализ крови [].
Несмотря на более высокую стоимость, атипичные антипсихотики всё же предпочтительнее при начальном выборе терапии перед более старыми, «типичными»: они, как правило, легче переносятся, и их использование реже сопровождается поздней дискинезией. Впрочем, некоторые из атипичных антипсихотиков чаще, чем типичные, вызывают набор веса и заболевания, связанные с ожирением, — особенно это касается рисперидона, кветиапина , оланзапина, применение которого связано с высоким риском сахарного диабета и метаболического синдрома [] [] , и клозапина, который тоже часто может вызывать метаболические нарушения и сахарный диабет [].
Также у людей, получающих некоторые из атипичных антипсихотиков, отмечаются случаи повышения уровня пролактина , галактореи и опухоли гипофиза [] [] — как и при приёме типичных антипсихотиков.
Остаётся неясным, снижает ли переход на более новые лекарства шансы развития злокачественного нейролептического синдрома — редкого, но тяжёлого и потенциально смертельного неврологического расстройства, чаще всего возникающего как отрицательная реакция на антипсихотики []. Считается, что оба класса антипсихотиков в целом демонстрируют одинаковую эффективность в подавлении продуктивных симптомов заболевания. Некоторые исследователи предполагали, что атипичные средства представляют дополнительную пользу в воздействии на негативные и когнитивные симптомы шизофрении, но клиническая значимость этих эффектов ещё не установлена.
В работах недавних лет опровергается утверждение о сниженной частоте экстрапирамидных побочных эффектов при использовании атипичных антипсихотиков, особенно в случае, когда их старые аналоги подбираются в малых дозах либо используются низкопотентные типичные антипсихотики []. Есть данные о том, что в долгосрочной перспективе состояние некоторых пациентов оказывается лучше без приёма антипсихотиков [].
Согласно данным проспективных лонгитудинальных и летних исследований Martin Harrow et al. Было установлено, что пациенты, прекратившие приём антипсихотиков, в долгосрочной перспективе демонстрировали более высокий уровень нейрокогнитивных навыков по сравнению с продолжившими приём. Также они были менее уязвимы в отношении возникновения тревожных расстройств и повторных психозов, демонстрируя более длительные периоды ремиссии.
Постоянная блокада дофаминовых рецепторов D 2 может приводить к компенсаторному увеличению их плотности и аффинитета, предположительно следствием этих изменений является повышение риска рецидива психоза см. Снижение доз нейролептиков в период поддерживающего лечения может уменьшить выраженность побочных эффектов, однако увеличивает риск обострения, как и резкая их отмена. У пациентов с первым психотическим эпизодом кратковременное применение малых доз нейролептиков ассоциировано с более благоприятным прогнозом [].
Если в случаях резистентной шизофрении клозапин не помогает, используют стратегию добавления к клозапину других препаратов [] [] [] [] [] []. Из антипсихотиков клозапин совмещают с амисульпридом , рисперидоном , а при негативных симптомах с арипипразолом. Из антидепрессантов к клозапину добавляют циталопрам , флувоксамин , миртазапин , в сочетании с ними клозапин действует на негативные симптомы шизофрении [ источник не указан дней ] , которые считаются наиболее сложными для лечения.
Из антиконвульсантов используют ламотриджин , топирамат , вальпроевую кислоту. Также может применяться дающий значимое улучшение, подтверждённое статистически, мемантин [] []. Другие антипсихотики при негативных симптомах могут применяться совместно с флуоксетином, миртазапином, омегой-3 [] , серином.
При глобальных симптомах — вместе с донепезилом , саркозином [] [] [] [] [] , при агрессии — вместе с S-аденозилметионином []. Добавление ривастигмина улучшает у больных шизофренией память, селективное внимание и интеграцию информации со знаниями и их контекстом, галантамина — внимание и память, а также может оказывать вспомогательный терапевтический эффект, в том числе уменьшать негативные симптомы и апатию среди пациентов с хронической шизофренией и остаточными симптомами [] [].
Ведутся разработки новых антипсихотических лекарств, в том числе не связанных с блокадой D 2 -рецепторов [] []. Надежды возлагаются на агонисты метаботропных глутаматных рецепторов [] ,. Другие разрабатываемые и проходящие испытания лекарственные средства оказывают воздействие на рецепторные структуры в рамках холинергической , серотонинергической , ГАМКергической , нейропептидной и других нейромедиаторных систем [].
Одной группой исследователей заявлено об антипсихотическом действии каннабидиола , естественного компонента каннабиса [] []. Предрасположенность к шизофрении предположительно связана с низким уровнем ацетилирования определённых участков гистонов [99] , а также с метилированием ДНК. Для коррекции этих нарушений могут применяться препараты на основе метилтрансфераз [en] и деацетилаз гистонов []. Даже если эта методика не позволит полностью излечить шизофрению, эпигенетическая терапия может заметно улучшить качество жизни.
Несмотря на обнадёживавшие результаты ранних пилотных исследований [] , омеганенасыщенные жирные кислоты не ведут к улучшению симптоматики, согласно данным мета-анализа [].
Психотерапия также широко рекомендуется и используется при шизофрении, хотя возможности терапии порой ограничены фармакологией из-за проблем с финансированием или недостаточной подготовки персонала []. Помимо лечения самой болезни, психотерапия направлена также на социальную и профессиональную реабилитацию пациентов.
Только антипсихотические средства сами по себе не позволяют восстановить состояние пациента до преморбидного уровня функционирования в обществе, а психотерапия, семейная и индивидуальная, позволяя воздействовать на социальные факторы и на адаптацию пациента, может в значительной мере предопределять исход болезни [] Когнитивно-поведенческую терапию КПТ используют для смягчения симптомов и улучшения связанных с ними аспектов — самоуважения, социального функционирования и осознания своего состояния; снижения дистресса , испытываемого пациентами, страдающими психозом, и улучшения качества их жизни.
КПТ при психозах ориентирована не столько на устранение психотических симптомов, сколько на то, чтобы помочь пациентам выработать такую систему психотических переживаний, которая позволила бы им избежать серьёзных страданий [].
Применение КПТ при психозах имеет солидную доказательную базу и рекомендуется национальными организациями например, Национальным институтом здоровья и клинического совершенствования Великобритании англ. В частности, мета-анализ , охвативший 12 рандомизированных контролируемых испытаний , показал, что применение КПТ у резистентных к фармакотерапии пациентов приводило к сильному уменьшению продуктивных расстройств []. Практически во всех недавних руководствах по лечению шизофрении рекомендуется использовать КПТ для терапии стойких психотических симптомов [].
Кроме того, был сделан вывод, что КПТ позволяет немного снизить частоту рецидивов у пациентов []. Данные относительно психоаналитических методов лечения шизофрении противоречивы, эффективность этих методов является одной из самых спорных тем в психиатрии. Многие специалисты занимают позицию полного неприятия использования психоанализа у лиц с шизофренией.
Есть данные как в пользу психоаналитической терапии в сравнении с медикаментозной терапией, так и против; в ряде обзоров сделан вывод, что существует слишком мало данных относительно эффективности психоанализа. Тем не менее один мета-анализ показал, что и психоаналитическая терапия, и когнитивно-поведенческая даже в случаях, когда любой из этих видов лечения используется без медикаментов, столь же эффективны, как и традиционная терапия антипсихотиками.
Это даёт надежду на то, что психотерапия, применяемая сама по себе, без медикаментов, может стать подходящим видом лечения для тех пациентов, которым не помогают антипсихотики, или тех, кто отказывается их принимать, или же тех, кто лечится у врача, предпочитающего использовать медикаментозное лечение лишь в малом объёме либо вообще его не использовать [].
Одним из аргументов против индивидуальной психотерапии как когнитивно-поведенческой, так и психоаналитической является её дороговизна. Тем не менее, по мнению сторонников использования психотерапии при психозах, общая сумма затрат при её применении оказывается ниже, чем при применении нейролептиков, поскольку в этом случае пациент меньше лечится стационарно, функционирует на более высоком уровне, а его психические проблемы не так сильно мешают находить и сохранять работу, как психические проблемы тех, кто подвергается медикаментозному лечению [].
Ещё один подход — когнитивная тренировка , приёмы которой направлены на борьбу с когнитивными нарушениями, иногда присутствующими при шизофрении. Первые результаты говорят о когнитивной эффективности этого направления, основанного на методиках нейропсихологической реабилитации, причём некоторые позитивные подвижки сопровождаются изменениями характера активации мозга, отмечаемыми при фМРТ -сканировании [].
Аналогичный подход под названием «терапия когнитивного улучшения», направленный, помимо нейрокогнитивной сферы, на социальное познание , также показал эффективность []. Доказано, что метакогнитивная тренировка англ.
Семейная терапия или обучение, подходы, направленные в целом на семейную систему, частью которой является больной, в исследованиях обычно признаются полезными, по крайней мере при долговременном вмешательстве [] [] [].
Психотерапевтическое консультирование семьи пациента, положительно воздействуя на отношения в семье, способствует устранению проблем во взаимоотношениях и таким образом облегчает исход болезни [] Поскольку проблемы взаимоотношений в семье нередко являются фактором риска возникновения рецидива, семейная терапия может снижать риск рецидива благодаря тому, что родители обучаются навыкам коммуникации и управления стрессом, тому, что исключаются критика, вторжение и гиперопека или снижается количество контактов между родителями и пациентами.
Существуют различные варианты семейной терапии, как, например, психоаналитическая семейная терапия, системная семейная терапия , однако программа лечения всегда должна быть адаптирована к потребностям конкретной семьи и ориентирована на конструктивный открытый диалог, в ходе которого совместно вырабатывается решение испытываемых проблем [].
Помимо собственно терапии, признание получает серьёзное воздействие болезни на семью и та тяжёлая ноша, что ложится на плечи заботящихся о больном, в связи с чем публикуется всё больше «книг самопомощи » на эту тему [] []. Некоторые свидетельства говорят о пользе обучения социальным навыкам, но в этом направлении были и значительные негативные результаты [] []. В некоторых работах рассматривается возможная польза музыкотерапии и других креативных форм терапии [] [] [] , однако, по другим данным, арт-терапия показала неэффективные результаты при лечении шизофрении [].
Движения, организуемые «клиентами психиатрических услуг», стали неотъемлемой частью процесса восстановления в Европе и Америке; такие группы, как Hearing Voices Network и Paranoia Network, разработали методики самопомощи, нацеленные на обеспечение поддержки и помощи за рамками традиционной медицинской модели, принятой большинством психиатров.
Избегая рассмотрения персонального опыта в терминах психической болезни или психического здоровья, они стремятся дестигматизировать эти переживания и вдохновить человека к принятию личной ответственности и обретению позитивного самовосприятия. Все чаще устанавливаются партнёрские отношения между больницами и организациями пациентов, при этом работа врачей способствует возвращению людей в общество, наработке ими социальных навыков и снижению частоты повторных госпитализаций [].
В качестве альтернативы жёсткой системе психиатрических учреждений, где отношение к людям часто воспринимается как авторитарное, недружелюбное или жестокое, а лечение сводится к регулярному применению психиатрических в частности, антипсихотических средств, рассматриваются Дома-Сотерии, получившие своё название от названия первого дома « Сотерия », созданного Лореном Мошером [] []. Дома-Сотерии или дома по образцу Сотерий в настоящее время функционируют в Швеции , Финляндии , Германии , Швейцарии , Венгрии и некоторых других странах [].
В своей работе года «Сотерия и другие альтернативы неотложной психиатрической госпитализации» Лорен Мошер, разработавший метод Сотерии, охарактеризовал его как «применение по 24 часа в день межличностных феноменологических вмешательств, осуществляемых непрофессиональным персоналом, обычно без лечения нейролептическими препаратами , в контексте немногочисленного, аналогичного домашнему, тихого, поддерживающего, защищающего и толерантного социального окружения» [].
Результаты исследований скудны, но их систематический обзор в году показал, что программа аналогична по эффективности лечению нейролептиками при первом и втором эпизодах шизофрении [].
Электросудорожная терапия ЭСТ не рассматривается при первоначальном выборе стратегии терапии, но может быть назначена при неудаче других методов. Она более эффективна при наличии симптомов кататонии [] , и правила NICE в Великобритании рекомендуют применение ЭСТ при кататонии, если у данного пациента она уже с успехом проводилась, однако других рекомендаций относительно ЭСТ при шизофрении нет [].
Психохирургия в наше время стала редкостью и при шизофрении не рекомендуется []. Инсулинокоматозная терапия для лечения шизофрении применялась на Западе с момента её создания в е годы XX века и до х годов, когда было признано, что нет свидетельств её эффективности, при том что она существенно опаснее ЭСТ [].
В России инсулинокоматозная терапия продолжает использоваться, представляя, с точки зрения ряда специалистов, уникальный метод терапии []. Также иногда применяется атропинокоматозная терапия. В рамках Международного исследования шизофрении англ. International Study of Schizophrenia, ISoS , координируемого ВОЗ , было осуществлено длительное наблюдение пациентов из разных стран с диагнозом «шизофрения». Через 10 и 15 лет были отмечены разные результаты как по странам, так и по испытуемым.
В целом более половины пациентов, доступных для длительного учёта, поправились англ. Приблизительно шестая часть из них «были сочтены достигшими полного выздоровления, не требующего более терапии в какой бы то ни было форме», хотя у некоторых ещё проявлялись отдельные симптомы и снижение трудоспособности.
У значительного числа участников отмечено «позднее выздоровление», даже после хронических проблем и неудач в подборе терапии.
В выводах исследования говорится, что «результаты проекта ISoS, вслед за другими данными подобного характера, способствуют избавлению пациентов, лиц, заботящихся о них, а также клинических работников от парадигмы хронического течения, доминировавшей в представлениях о болезни на протяжении большей части XX века» [18]. Обзор крупных лонгитюдных исследований , провёденных в Северной Америке, также говорит о большом варьировании результатов, как и о том, что течение болезни может быть мягким, средним либо тяжёлым.
Прогрессирующее ухудшение наблюдалось «в малом количестве случаев», хотя отмечались и опасность суицида, и ранняя смертность. Как указали авторы исследования, «наиболее важным является полученное свидетельство того, что в умеренном числе случаев пациенты демонстрируют полную ремиссию симптомов без последующих рецидивов , по крайней мере на протяжении длительного времени, и что некоторым из этих пациентов не требуется поддерживающая медикаментозная терапия» [19].
Клиническое исследование с жёсткими критериями восстановления одновременная ремиссия позитивных и негативных симптомов при адекватном социальном и профессиональном функционировании на протяжении двух лет говорит о процентном выздоровлении в течение первых пяти лет [].
Ещё одно лонгитюдное исследование, продолжавшееся более 20 лет, показало, что по меньшей мере у половины из лиц, страдающих шизофренией, достигнуто «выздоровление или значительное улучшение состояния» [22] При анализе данных ВОЗ обнаружена ещё одна важная закономерность: люди с диагнозом «шизофрения», проживающие в « развивающихся странах » Индия , Колумбия , Нигерия , демонстрируют лучшие долговременные показатели по сравнению с больными из « развитых стран » США , Великобритания , Ирландия , Дания , Чехия , Словакия , Япония , Россия [] , несмотря на то что антипсихотические медикаменты, как правило, менее доступны в бедных государствах.
Статистические результаты исследований разнятся из-за отсутствия общепринятых строгих определений ремиссии и выздоровления. Некоторыми исследователями выдвигаются стандартизованные критерии выздоровления с указанием на то, что имеющиеся в DSM-IV определения «полного возврата к преморбидному до болезни уровню функционирования» или «совершенного возврата к полному функционированию» неадекватны, не подлежат измерению, несовместимы с размахом вариаций, признаваемых в обществе за норму психосоциального функционирования, а также способствуют стигматизации и порождают замкнутый круг пессимизма [].
Среди заметных ограничений, свойственных почти всем исследовательским критериям, — невнимание к тому, как сам испытуемый оценивает своё состояние и ощущает себя в жизни. Заболевание и последующее восстановление часто подразумевают длительное разочарование в собственных силах, обособление от друзей и семьи, срыв обучения и карьеры и социальную стигматизацию, «переживания, которые нельзя просто повернуть вспять или забыть» [].
Набирает вес модель, определяющая выздоровление как процесс, подобный постепенному «уходу от» проблем, связанных с наркотиками и алкоголем, и подчеркивающая уникальность пути каждого, кто вступил на эту дорогу в поиске надежды, свободы выбора, новых возможностей, включения в социум, достижений [].
Несколько факторов коррелируют с более позитивным общим прогнозом: женский пол, острый дебют резкое проявление симптомов в противовес постепенному , больший возраст при первом эпизоде, преобладание продуктивных в противовес негативным симптомов, наличие расстройств настроения , хороший уровень функционирования до болезни [24] [25] , способность хорошо работать, академические успехи, социальные навыки, благоприятные экономические условия, низкая связанность семьи лечебными предписаниями [].
Сильные стороны характера и наличие внутренних ресурсов, проявляющиеся в решительности и «психологической стойкости», также ассоциированы с лучшим прогнозом [19]. Принятие и поддержка со стороны близких и знакомых может значительно повлиять на исход болезни. Исследования показали, что негативным аспектам отношения окружающих: количеству критических комментариев, уровню враждебности и расположенности к вторжению, к контролю чужой жизни в совокупности — «выраженные эмоции», пользуясь терминологией исследователей — всему этому раз за разом сопутствует повышенный риск рецидивов [].
С другой стороны, большинство таких исследований говорят лишь о корреляции, и зачастую трудно установить направление причинно-следственных связей. Частые или длительные рецидивирующие галлюцинации тесно связаны с негативным прогнозом; кроме того, они плохо влияют на возможности трудоустройства пациентов, мешая им вернуться к нормальной жизни [50].
К неблагоприятному прогнозу формированию резидуальных состояний предрасполагает также изоляция пациентов и длительное их нахождение в больницах старого образца, обуславливающие развитие госпитализма [21]. Женщины с диагнозом «шизофрения» жили немного дольше мужчин, а в целом болезнь была ассоциирована с большей продолжительностью жизни, нежели алкоголизм и наркомания , расстройства личности , инфаркты и инсульты [].
Дополнительно указываются такие факторы, как курение, плохая диета, недостаток физических упражнений и отрицательное воздействие психотропных средств [15].
По данным исследований, приём нейролептиков ассоциируется с более высоким, чем в популяции , уровнем смертности, причём зависимость между числом принимаемых нейролептиков и её уровнем статистически достоверна при политерапии риск преждевременной смертности увеличивается. Применение антипсихотиков приводит к сердечно-сосудистым и лёгочным нарушениям, что по крайней мере отчасти объясняет повышенный риск смертности [].
Предполагается, что нейролептики повышают частоту возникновения сердечной патологии и в силу прямого воздействия на сердце кардиотоксичности , и опосредованно благодаря таким побочным эффектам приёма нейролептиков, как повышение веса тела пациентов и патологические сдвиги биохимических параметров гомеостаза [].
В большом исследовании Ray и др. Некоторые из побочных эффектов антипсихотических средств могут обуславливать повышенный риск суицида — так, в DSM-IV отмечается, что « акатизия может быть сопряжена с дисфорией , раздражительностью, агрессией или попытками самоубийства» [].
В плацебо-контролируемых испытаниях наблюдалось статистически значимое повышение количества завершённых суицидов на фоне активного лечения нейролептиками []. В когортном исследовании , охватившем детей и молодых людей, был выявлен значительно повышенный риск внезапной смерти у пациентов, принимавших более высокие дозы нейролептиков, чем в контрольной группе [].
В году в British Journal of Psychiatry опубликованы данные исследования, авторы которого M. Joukamaa, M. Helliovaara, P. Knekt и др. Связь между актами насилия и заболеванием представляет собой тему для споров.
В современных работах говорится о том, что процент больных шизофренией, прибегающих к насилию, выше, нежели процент людей безо всяких заболеваний, но в то же время ниже, чем при расстройствах, подобных алкоголизму , и что разница сглаживается или вовсе исчезает при порайонном рассмотрении с учётом связанных с болезнью факторов, в первую очередь социодемографических переменных, алкоголизма и наркомании [] [] [] [] [].
Психоз при шизофрении порой связывают с повышенным риском актов насилия. Исследования специфического вклада бредовых убеждений и галлюцинаций не дают однозначной картины, в первую очередь уделяя внимание бреду ревности, ощущению угрозы и приказывающим голосам.
Выдвинуто предположение о том, что более склонными к насилию являются больные определённого типа, для которых характерны проблемы в обучении, низкий IQ , расстройства поведения, ранние алкоголизм и наркомания, нарушения законопорядка до постановки диагноза []. Устойчивые данные свидетельствуют о том, что люди с диагнозом «шизофрения» чаще становятся жертвами преступлений с применением насилия — как минимум в 14 раз чаще, нежели исполнителями [] [].
У той небольшой части больных, что совершают насильственные действия, устойчиво отмечается злоупотребление психоактивными веществами, в первую очередь алкоголем []. Агрессия, как со стороны пациентов так и направленная против них, обычно случается в контексте сложных социальных взаимодействий в семье [] , а также является проблемой в условиях клиники [] и по месту жительства больного []. В настоящее время нет надёжных маркеров, способных предсказать развитие шизофрении, однако проводятся исследования, в ходе которых оценивается возможность определения будущего диагноза по комбинации генетических факторов и психозоподобных переживаний, не ведущих к снижению функционального уровня [].
Показано, что различные методы психотерапии и медикаменты способны снизить шансы развития настоящей шизофрении у лиц, удовлетворяющих критериям «высокого риска» []. В то же время осуществление терапии лиц, которые и без того могут никогда не заболеть шизофренией, полно противоречий из-за риска побочных эффектов при использовании антипсихотиков, особенно таких потенциально калечащих последствий, как поздняя дискинезия , а также редкого, но иногда смертельно опасного злокачественного нейролептического синдрома [].
Самой распространённой формой превентивной активности являются образовательные общественные кампании, предоставляющие информацию о факторах риска шизофрении, ранней диагностике и возможностях терапии []. С самого своего возникновения «шизофрения» была по существу оспариваемой концепцией. Критика диагноза «шизофрения» связана с его недостаточной научной валидностью и надёжностью [] [] [] и является частью более широкой критики, направленной на диагностические критерии психиатрии в целом.
Альтернативой произвольно устанавливаемой границе между болезнью и нормой может стать рассмотрение индивидуальных показателей в различных диагностических измерениях, предполагающее наличие спектра или континуума состояний в противовес однозначному диагнозу. Такой подход хорошо ложится в канву исследований шизотипии и согласуется с данными о высокой частоте в общей популяции психотических переживаний [] [] и бредовых убеждений, зачастую не вызывающих негативных эмоций [].
Критики диагноза указывают на неустойчивость критериев [] , особенно ярко проявляющуюся при оценке бредовых убеждений и расстройств мышления. Высказываются мнения о том, что психотические симптомы являются недостаточным основанием для диагноза, ведь « психоз в психиатрии подобен лихорадке в остальной медицине — это серьёзный, но неспецифичный показатель» []. В году британский психолог Дон Баннистер Don Bannister отметил, что шизофрения диагностируется у человека, когда «он проявляет А и Б, и диагностируем то же заболевание у другого человека на основании проявляемых им признаков В, Г и Д.
Теперь эти два человека объединены в одну категорию, несмотря на то, что не имеют общего признака… Взаимоисключающие дизъюнктивные категории имеют слишком примитивную логику для научного применения» []. Специалистами всё чаще и чаще высказывается мнение, что шизофрения представляет собой не болезнь, а синдром , консенсусную нозологическую единицу, сумму слагаемых, обеспечивающую коммуникацию между врачами общей практики, психиатрами и научными исследователями, пациентами и их родственниками.
В году в профессиональном журнале «MGv» статья «Разоблачение шизофрении» Питер де Вальминк нидерл. Pieter de Valminck высказался о вредных последствиях понимания шизофрении как болезни. В году Джим ван Ос англ. По словам ван Оса, существующие методы диагностики излишне грубы: «Нет ни одного биологического критерия, который бы обладал диагностической ценностью, и средние различия между группами пока ещё диагностически нерелевантны», и до сих пор ещё невозможно чётко разграничить пациентов с шизофренией и пациентов с депрессией.
Ван Ос отметил, что состояние пациентов, которым выставлен диагноз «шизофрения», по сути являющийся стигматизирующим психиатрическим ярлыком, можно охарактеризовать кластерами симптомов, уникальных для каждого отдельного человека. Он предложил отказаться от диагноза «шизофрения» и заменить его в DSM-5 новым диагнозом «синдром аберрантного выделения важности» [].
Однако диагноз «шизофрения» не был заменён в DSM Южная Корея также отказалась от использования термина «шизофрения» []. В году в Великобритании была опубликована книга «Модели безумия», один из авторов которой, профессор клинической психологии Дж.
Рид англ. По мнению редакторов книги Дж. Рида, Л. Мошера , Р. Авторы книги приводят данные, согласно которым жизненные обстоятельства и в частности, детские психологические травмы играют ключевую роль в возникновении психоза [] , и утверждают, что биологическая психиатрия позволяет игнорировать эти причины, хотя профилактические программы, направленные на улучшение качества жизни детей, подростков и их семей, позволили бы улучшить ситуацию [].
В году в Великобритании была развёрнута «Кампания за отказ от ярлыка шизофрении» с целью аналогичной смены диагноза и разработки нового подхода к терапии и пониманию симптомов, ассоциируемых в настоящее время с шизофренией []. На конгрессе по шизофрении в году в ходе голосования 62 голоса против 61 были в пользу отказа от термина «шизофрения». Выступавший последним В. Карпентер из Центра психиатрических исследований Мэриленда Балтимор предложил заняться проблемой гетерогенности, присущей шизофрении, и разделить данный синдром на несколько значимых субсиндромов, что позволит более точно определить их явно множественные этиологические корни.
Из зала прозвучало несколько предложений об альтернативах сегодняшнему названию, в частности «синдром Крепелина — Блейлера», «синдром гиполатерализации», «преднамеренно неспецифицируемый психоз»; высказывались предположения о том, уменьшит ли замена имени стигматизацию и заблуждения широкой публики касательно шизофрении []. Сомнению подвергают также, в частности, попытки найти генетическую основу шизофрении.
Однако более поздние исследования, все без исключения, не сумели повторить эти результаты. В одном из крупнейших из когда-либо опубликованных психиатрических генетических исследований, результаты которого появились в American Journal of Psychiatry в году, не было найдено корреляции между любым из генов-кандидатов и шизофренией [].
В октябре года на 51 ежегодном съезде тайваньского общества психиатров TSP в городе Тайнань было выбрано новое название для шизофрении на китайском языке — кит. В году в публикации в журнале Psychological Medicine англ. Неспособность психиатрии рассматривать психоз как многомерный синдромальный спектр со в значительной степени непредсказуемыми течением и исходом препятствует исследованиям и терапевтической практике, ориентированной на выздоровление [].
Историк психиатрии Эдвард Шортер придерживается критического мнения по поводу единого диагноза «шизофрении». Шортер отмечает, что ещё во времена Крепелина зарождающаяся концептуализация шизофрении как единого расстройства подверглась критике в сообществе психиатров.
Шортер утверждает, что проявления и исходы шизофрении настолько разнородны, что за ними на самом деле скрываются разные болезни. Несколько факторов в развитии психиатрической нозологии помешали, по мнению Шортера, отказу от понятия «шизофрении» и поиску отдельных заболеваний, стоящих за этим диагнозом.
В период доминирования психоанализа в американской психиатрии психиатры могли дежурно объяснять диагнозом «шизофрения» отсутствие эффекта от разговорной психотерапии. Позже, уже в период доминирования биологически ориентированной психиатрии фармакологическим компаниям удобнее было продвигать нейролептики в качестве средства лечения для всех возможных форм шизофрении и было потенциально экономически невыгодно выделять из шизофрении отдельные состояния, которые требовали бы своих специфических лекарств или иных форм терапии [].
Как показывают исследования, диагностика шизофрении является ненадёжной и непоследовательной. Так, знаменитое исследование, осуществлённое в году Дэвидом Розенханом см.
Эксперимент Розенхана , результаты которого послужили материалом для статьи в журнале Science под названием «О нормальных людях в ненормальных местах», продемонстрировало субъективность и ненадёжность диагностики — по крайней мере, на тот момент времени [].
Эти данные, а также результаты предыдущих исследований, демонстрировавших ещё меньшую согласованность при анализе диагностической надёжности, сподвигли некоторых критиков на требования отказа от диагноза «шизофрения» как такового []. При анализе годовых отчётов различных советских психиатрических больниц конца х — начала х годов было обнаружено, что статистические данные демонстрируют отсутствие единых подходов к пониманию границ шизофрении. Диагностика шизофрении во многом была предопределена взглядами, принадлежностью к той или иной научной школе, личным опытом ведущих профессоров и специалистов регионов.
В году заболеваемость шизофренией в Москве превышала аналогичный показатель по Ленинграду в 2,6 раза, а в году — лишь в 1,4 раза []. В году в Ленинграде был проведен семинар, в которым участвовали ведущие профессора-психиатры из всех республик СССР.
Перед семинаром участникам разослали без указания диагнозов 11 историй болезни, полученных из скандинавских стран. После изучения историй болезни участники указывали в диагностических листах выставленный ими диагноз и его обоснование, затем проводились дискуссии.
Диагностические выводы экспертов не совпали ни в одном случае — не только при заочной экспертизе интерпретации текстов , но и при клиническом разборе других пациентов, которые были представлены врачами-психиатрами после окончания заочной экспертизы.
Например, одному и тому же пациенту выставили диагнозы «шизофрения», «органическое заболевание мозга с психическими нарушениями», « психопатия », « невроз ».
В другом случае 26 профессоров выставили одному и тому же пациенту в ходе семинара 6 диагнозов в континууме «шизофрения — невроз — соматогенная астения — психопатия — психически здоров».
В ходе семинара одна и та же особенность клинической картины и одни и те же психопатологические симптомы одними экспертами оценивались как подтверждение диагноза «шизофрения», другими — патологического развития личности , третьими — затянувшейся психогенной реакции [].
Известна практика использования диагноза «шизофрения» не в лечебных, а в политических целях ; в СССР в классификацию был добавлен подтип под названием « вялотекущая шизофрения ».
Расширительные диагностические критерии вялотекущей шизофрении, продвигаемые А. Снежневским и другими представителями московской школы, обусловили применение этого диагноза в репрессивных целях [] [] [] [] []. В Китае как во второй половине ХХ века [] [] [] , так и в начале XXI века [] [] [] психиатрия активно применялась в политических целях [] [] [] [] [] , при этом во второй половине ХХ века нередко использовался диагноз параноидной шизофрении [].
Излишне расширительная диагностика шизофрении распространена и в России постсоветского времени [] []. Так, систематизированные исследования показывают, что диагностика всей группы аффективной патологии в современной российской психиатрии составляет ничтожно малые величины и относится к шизофрении в кратности Это абсолютно не соответствует данным зарубежных генетико - эпидемиологических исследований, согласно которым соотношение этих заболеваний составляет Подобную ситуацию объясняют, в частности, тем, что, несмотря на официальное введение МКБ в году , российские врачи по-прежнему продолжают использовать адаптированную для России версию этого руководства, сходную с адаптированной для СССР версии МКБ-9 [].
Существенную проблему представляет собой ошибочная диагностика шизофрении при биполярном расстройстве , приводящая к назначению на длительный срок мощных классических нейролептиков, обладающих депрессогенным эффектом. Такое назначение может приводить к утяжелению течения биполярного расстройства и хронификации аффективных расстройств, а порой и к развитию хронической экстрапирамидной симптоматики больные биполярным расстройством склонны к развитию экстрапирамидных побочных эффектов , подчас являющейся основной причиной инвалидизации пациентов [62].
На Западе существует и такая проблема, как предвзятость при постановке диагноза «шизофрения» представителям этнических меньшинств. Так, согласно данным обширного исследования с участием британских граждан афро - карибского происхождения, вероятность возникновения у них психоза в два раза выше, чем у лиц, не относящихся к национальным меньшинствам, но степень вероятности, что им поставят диагноз «шизофрения», оказалась в три, девять и даже двенадцать раз выше Sproston и Nazroo,
